Załącznik Nr 1 do Regulaminu udostępniania 
materiałów archiwalnych                                         w Archiwum Państwowym w Zamościu

Cz	Archiwum Państwowe w Zamościu		
	zgłoszenie użytkownika zasobu archiwalnego		

nr identyfikatora
	potwierdzenie wpływu

DANE UŻYTKOWNIKA	
imię i nazwisko*		
adres miejsca zamieszkania*		
adres do korespondencji
(jeżeli jest różny od adresu miejsca zamieszkania)*		
rodzaj i numer
dokumentu tożsamości*		
numer telefonu lub e-mail		
	
INFORMACJE O POSZUKIWANIACH ARCHIWALNYCH	
Temat
albo
cel pracy wykorzystania
materiałów archiwalnych		
	•	naukowy                         
•	genealogiczny
•	własnościowy	•	do celów publicystycznych                         
•	do celów socjalnych
•	inny………………………………………………………………………………………………	
	
OŚWIADCZENIE UŻYTKOWNIKA	
Zapoznałem się z Regulaminem korzystania z materiałów archiwalnych w Archiwum Państwowym w Zamościu
	
data	własnoręczny podpis Użytkownika	

ADNOTACJE ARCHIWUM	

Administratorem Pana/Pani danych osobowych jest Archiwum Państwowe w Zamościu. Dane osobowe gromadzone są w zakresie niezbędnym do wykonania zleconych usług archiwalnych lub wydania uwierzytelnionych kopii dokumentów. Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych przez Archiwum jest realizacja obowiązku prawnego. Czas przechowywania danych osobowych zależy od kategorii archiwalnej akt sprawy. Dane osobowe nie są wykorzystywane do zautomatyzowanego przetwarzania, w tym profilowania. Przysługuje Panu/Pani prawo do dostępu do danych osobowych i informacji o ich przetwarzaniu, ich sprostowania i uzupełnienia, ograniczenia przetwarzania oraz wniesienia skargi do organu nadzorczego. Na wszelkie pytania i wątpliwości dotyczące przetwarzania danych osobowych w Archiwum odpowiada Inspektor Ochrony Danych, e-mail: iod@zamosc.ap.gov.pl	

Wypełnij czytelnie w formularzu pola w kolorze białym oznaczone dodatkowo *. Nie musisz wypełniać pól w kolorze jasnozielonym, jednak informacje te umożliwią nam kontakt z Tobą podczas realizacji sprawy oraz będą przydatne do analizy potrzeb użytkowników zasobu archiwalnego i umożliwią poprawę jakości naszych usług. Pola w kolorze szarym wypełnia pracownik Archiwum.